Sistemski eritemski lupus (SLE) je prototip autoimune bolesti posredovane protutijelima. Bolest je opisana još u zapisima iz Srednjeg vijeka, kada su se izražene kožne promjene koje se javljale u ovoj bolesti opisivale kao „ugriz vuka“. Međunarodni dan obilježavanja SLE-a je 10. svibnja, a internacionalni simbol ove bolesti je leptir, koji se koristi kao metafora za opis specifičnog kožnog osipa lica izgleda leptirovih krila. Ovu bolest detaljno nam je opisala alergologinja i imunologinja Marijana Šupe iz Opće bolnice Šibensko-kninske županije.
SLE je kronična, multisistemska, autoimuna bolest od koje najčešće obolijevaju mlade žene generativne dobi, češće crne rase, ali se može pojaviti u bilo kojoj dobnoj ili spolnoj skupini. Radi se o kompleksnoj bolesti u kojoj sudjeluju brojna autoprotutijela, a kod oboljele osobe se mogu razviti različiti simptomi. Od blagih zahvaćanja kože, sluznice i zglobova do životno ugrožavajućeg zahvaćanja unutarnjih organa.
Žene oboljevaju do 12 puta češće nego muškarci, a učestalost pojave ove bolesti varira od 1-20 na 100.000 ljudi godišnje. Najčešće se javlja u dobi od 15 do 55 godina zbog čega se smatra da ženski spolni hormoni utječu na klinički tijek bolesti.
Etiologija
Kao i kod drugih autoimunih bolesti, jasan uzrok bolesti nije poznat, već se ona razvija kod pojedinca kod kojeg, uz genetsku podlogu i okolišno te hormonalno djelovanje, nastupi prekid tolerancije na vlastite antigene. Od okolišnih čimbenika kao štetni prepoznati su:
- Zračenje UV zraka (posebno UV-B)
- Pušenje, infekcije (npr. EBV)
- Lijekovi i drugi kemijski spojevi
Bolest je češća u obiteljima te kod rodbine oboljelih od SLE-a.
Simptomi
Na SLE treba posumnjati kod pacijenata koji imaju simptome na brojnim organskim sustavima uz pozitivan nalaz ANA (antinuklearnih antitijela). U ranim fazama pacijent se žali na simptome trajno povišene tjelesne temperature, kroničnog umora, učestalu pojavu afti, pojačano opadanje kose, bolne i zakočene zglobove, bolove u mišićima te kožne osipe.
Kožne manifestacije sistemskog lupusa su obično povezane s fotoekspozicijom, odnosno pojavljuju se na suncu izloženoj koži u obliku leptirastog eritema lica tj. akutnog kožnog lupusa (ACLE) i subakutnog kožnog lupusa (SCLE). Diskoidni oblik kožnog lupusa (DLE) češće je izolirana kožna bolest i tek u 5-10 % slučajeva prelazi u sistemski oblik (SLE).
U kasnijem tijeku ili kod ranih agresivnih oblika bolesti razvijaju se oštećenja na unutarnjim organima, a najčešće je zahvaćen bubreg.
Do 50 % pacijenata razvije lupusni nefritis u kliničkom tijeku, a 15-20 % pacijenata ima zahvaćen bubreg već pri postavljanju dijagnoze. Važno je redovito kontrolirati nalaz urina tj. sediment te zamijetiti prisustvo eritrocita, leukocita i/ili proteina u urinu. U slučaju da je to indicirano, dijagnoza se potvrđuje biopsijom bubrega. Od izuzetne je važnosti rano prepoznavanje zahvaćenosti bubrega. Pojaviše zbog modifikacije terapije i sprečavanja trajnog oštećenja bubrega i posljedičnog zatajenja.
Od ostalih simptoma, kod rijeđeg broja pacijenata nalazimo različite neuropsihijatrijske manifestacije (psihoza, poremećaji koncentracije, konvulzije), upalu plućnog intersticija, pleuralne i perikardijalne izljeve, pneumonitis, plućno alvelarno krvarenje. Aktivna bolest praćena je laboratorijskim pokazateljima. Najčešće su to anemija, trombocitopenija, leukopenija, ubrzana sedimentacija, snižene komponente komplementa (C3 i C4) te pozitivna autoprotutijela.
Kako se dijagnosticira sistemski eritemski lupus?
S obzirom na sličnost autoimunih bolesti kao i njihovo često preklapanje, postavljanje dijagnoze SLE-a je izazovno u svakodnevnoj praksi. Odluka se donosi na temelju skupa kliničkih simptoma te laboratorijskih nalaza i eventualno patohistološke potvrde zahvaćenog organa. Osim pozitivne ANA-e, od kliničke važnosti su prisustvo drugih autoprotutijela kao što su anti-dsDNA (protutijelo protiv dvostruke uzvojnice DNA), anti-Sm (najspecifičnije za SLE), anti SS-a, anti SS-B, anti-histoni, te antifosfolipidna protutijela. Različiti profil protutijela mogu pomoći predvidjeti klinički tijek i eventualni razvoj komplikacija. Također i drugih bolesti vezanih uz sistemski eritemski lupus kao što je antifosfolipidni sindrom.
Zlatni standard za postavljanje dijagnoze ne postoji.
Važnost praćenja i uključeni liječnici
Kompleksne autoimune bolesti zahtijevaju učestalo praćenje, široku laboratorijsku i radiološku dijagnostiku! Cilj je spriječiti i rano okriti komplikacije osnovne bolesti ili liječenja. Kod aktivne bolesti to praćenje bude i do jedan puta mjesečno, a u stabilnoj bolesti s redovnim kontrolama svakih tri do šest mjeseci. S obzirom na zahvaćanje više organskih sustava praćenje pacijenta je multidisciplinarno :
- Dermatolog
- Pulmolog
- Reumatolog
- Imunolog
- Nefrolog
Kod pojedinaca se uz adekvatno liječenje može postići dobra kontrola bolesti uz nisku aktivnost i niski stupanj oštećenja organa, ali se remisija postiže u tek malom broju pacijenata. Relapsi su češći u pacijenata sa anamnezom lupusnog nefritisa, vaskulitisom, zahvaćanjem centralnog živčanog sustava, visokim razinama anti-dsDNA i sniženom razinom C3 komponente komplementa. Dugoročno, osim komplikacija vezanih uz osnovnu bolest (ubrzana ateroskleroza, sklonost infekcijama, povećana sklonost malignim bolestima), moguće su i komplikacije liječenja.
Liječenje
Uz nefarmakološke mjere koje su od izuzetne važnosti za poboljšanje kvalitete života i sprečavanje relapsa i razvoja komorbiditeta (prestanak pušenja, fizička aktivnost, fotoprotekcija SPF 50+, izbjegavanje sunčevog svjetla), temelj liječenja su imunosupresivi. Unatrag nekoliko godina svjedočimo velikim pomacima u liječenju SLE-a. Prvenstveno u liječenju LN-a , a tek recentno postala su nam dostupna i dva „pametna“ lijeka. Riječ je o novom mehanizmimu djelovanja čime se otvorio put novoj eri u liječenju pacijenata oboljelih od lupusa. Liječenju se pristupa individualno, terapija se prilagođava prema kliničkoj slici, komorbiditetima i kontraindikacijama.
Svim pacijentima preporuča se terapija antimalaricima, uz dodatak glukokortikoida prema potrebi. U slučaju lošeg odgovora na navedenu kombinaciju lijekova može se uvesti neki od drugih imunosupresiv ili novi dostupni biološki lijekovi. Kožne manifestacije se temeljno liječe lokalnim pripravcima na bazi glukokortikoida, inhibitora kalcineurina, uz dodatak već gore spomenutih lijekova u slučaju lošeg odgovora na liječenje.
Teške kliničke slike, životno ugrožavajuća stanja, lupusni nefritis zahtijevaju liječenje intravenskim imunosupresivnim protokolima u ekspertnim centrima uz multidisciplinarni tim. U slučaju dijagnoze suudruženog antifosfolipidnog sindroma pacijentu će biti potrebno i liječenje antagonistima vitamina K (warfarin). Zbog dugotrajne imunosupresije savjetuje se redovito procjepljivanje protiv sezonske gripe, pneumokoka, Covid-19, Herpes zostera i HPV-a.
Sistemski lupus je kompleksna bolest, zahvaća bilo koji organski sustav, zahtjeva učestalo praćenje i dobru suradnju liječnika i pacijenta. Uz pridržavanje uputa, pravilnim liječenjem može se postići dobra kontrola bolesti do remisije te poboljšanje kvalitete života pacijenta.