Bubrezi spadaju među najvažnije organe u tijelu te na njihovo zdravlje treba paziti od najranije dobi. Povodom toga, o tome kako se manifestiraju bubrežne bolesti kod djece, metodama liječenja i važnosti edukacije u našem časopisu MedSpot razgovarali smo s vlasnicom Poliklinike za dječje bolesti Helena , prof.dr.sc. Andreom Cvitković Roić, dr.med., spec. pedijatar, uži. spec. pedijatrijske nefrologije.
U Poliklinici za dječje bolesti Helena nudite usluge ‘Pedijatrijske nefrologije i urologije’. Koje su najčešće bubrežne bolesti kod djece?
U dječjoj dobi najčešće se susrećemo s upalama mokraćnih puteva koje često zahvaćaju i bubreg. Kod svakog djeteta s težom upalom ili ako se upale ponavljaju, moramo učiniti dodatnu dijagnostičku obradu. Tada se utvrđuje ima li dijete neku od anomalija mokraćnog sustava. Ukupno oko 10% djece ima neku anomaliju mokraćnog sustava i one čine oko 30% svih prirođenih anomalija. No, u više od dvije trećine slučajeva se javljaju udruženo s anomalijama drugih organskih sustava.
Oko 50% anomalija udruženo je sa kroničnom bubrežnom bolešću tijekom djetinjstva. Osim uroinfekcija i anomalija, kod starije djece češće se javljaju i razne imunološke bolesti. One zahvaćaju i bubreg, zatim bolesti glomerula, bubrežni kamenci, renalna hipertenzija i skupina različitih cističnih bolesti bubrega.
Najčešći simptomi bubrežne bolesti kod djece su ponavljane upale mokraćnog sustava od rane dojenačke dobi, slabije napredovanje, bubrežni kamenci, povišen krvi tlak, u najtežim slučajevima i zatajenje bubrežne funkcije.
Vezikoureteralni refluks (VUR) jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece. Kako ga prepoznati?
Vezikoureteralni refluks (VUR) jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u djece. Definiramo ga kao vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u uretere i kanalni sustav bubrega. Učestalost VUR-a kod asimptomatske djece iznosi 1% do 2%, a kod djece s infekcijama mokraćnog sustava, nakon čije se obrade i najčešće otkriva, 30% do 40%. Glavne posljedice vraćanja mokraće u gornji dio mokraćnog sustava je prijenos infekcije iz mokraćnog mjehura u bubrege te volumno opterećenje i rezidualni urin koji doprinosi nastanku uroinfekcije. Posljedice su oštećenje bubrežnog tkiva, hipertenzija, proteinurija, kronična bubrežna insuficijencija i komplikacije u trudnoći.
Najčešće se refluks otkriva tijekom obrade zbog uroinfekcija, obrade djece s hidronefrozom otkrivenom tijekom trudnoće ili kod djece sa poremećajima mokrenja. VUR se također otkriva i probirom braće i sestara oboljele djece koja imaju VUR u 25-50% slučajeva. Čak dvije trećine djece roditelja s refluksom također ima VUR. Dijagnostika VUR-a je od svojih početaka do danas doživjela izraziti napredak. Sve je viša svijest o potencijalnim štetnim učincima izloženosti zračenja kod nekih dijagnostičkih postupaka, posebice u dječjoj dobi. Od izuzetne važnosti je smanjenje doze zračenja, čemu je dijete izloženo tijekom radiološke dijagnostičke pretrage, na najmanju moguću mjeru. Stoga se i u ovom dijagnostičkom području kao imperativ postavio cilj uvođenja dijagnostičke metode bez ionizirajućeg zračenja a to je ultrazvučna kontrastna cistografija (ceVUS; engl. “contrast enchanced voding urosonography”).
Smjernice Hrvatskog društva za pedijatrijsku nefrologiju iz 2018. godine preporučuju ultrazvuk kod svakog djeteta s uroinfekcijom. Invazivna obrada uključuje MCUG ili kontrastnu mikcijsku urosonografiju. Indicira kod ponavljanja uroinfekcija, teškog kliničkog tijeka uroinfekcije, patološkog ultrazvučnog nalaza ili pozitivne obiteljske anamneze na VUR.
Kako se VUR liječi?
Liječenje refluksa je konzervativno ili operativno što ovisi o težini refluksa, uzrocima i posljedicama. Konzervativno liječenje danas se provodi kod nižih i srednjih stupnjeva refluksa (I-III), kod viših stupnjeva refluksa u prvoj godini života, kod sekundarnog refluksa uzrokovanog funkcionalnim ili neurogenim poremećajem. Konzervativno liječenje temelji se na spoznaji da refluks blažeg do umjernog stupnja s vremenom spontano prolazi. Uglavnom zbog produljenja intravezikalnog segmenta uretera rastom djeteta i zbog funkcionalnog sazrijevanja kontrole mokrenja. Profilaksa uroinfekcija antibioticima nekada se primjenjivala sve dok traje refluks, no prema novijim preporukama vrijeme davanja se skraćuje. Osim profilakse, uroinfekcija naglasak u liječenju stavlja se na redovito pražnjenje mjehura uz odgovarajuću hidraciju (tzv. režim pijenja i mokrenja), redovitu perinealnu higijenu i redovito pražnjenje crijeva. Kod sekundarnih refluksa važno je liječiti poremećaj koji je doveo do refluksa. Tada se najčešće primjenjuju antikolinergici i alfa blokatori kod funkcionalnih poremećaja odnosno čiste intermitetne kateterizacije kod neurogenih poremećaja.
Kod nižih i srednjih stupnjeva refluksa koji dovode do čestih uroinfekcija najčešće se primjenjuje endoskopsko liječenje. U podučje vezikoureteralnog ušća injicira sredstvo koje spriječava povrat urina (polisaharidi i hijaluronska kiselina). Kod viših stupnjeva refluksa, kod kojeg su šanse za spontani nestanak vrlo male, liječenje je najčešće kirurško (neoimplantacaija uretera). Iako se u nekim centrima i kod visokih stupnjeva refluksa preferira endoskopsko liječenje.
Koje su posljedice kasne dijagnoze VUR-a i kako to utječe na zdravlje bubrega?
Neprepoznati i kasno dijagnosticirani refluks može dovesti do ponavljanih upala bubrega, slabog napredovanja djeteta, stvaranja ožiljaka bubrežnog tkiva, razvoja povišenog krvnog tlaka, proteinurije, kronične bubrežne insuficijencije i komplikacija u trudnoći. Refluks kod starije djece često je povezan sa poremećajima mokrenja. Stoga je važno misliti na ovu anomaliju i kod djece s bijegom urina danju i/ili noću, slabijim isprekidanim mlazom te učestalim ili rijetkim mokrenjem.
Koji su upozoravajući simptomi oslabljenog rada bubrega i burežnih bolesti kod djece?
Bubrezi imaju veliki kapacitet kompenzacije oštećenja odnosno zdravi dijelovi mogu preuzeti funkciju oštećenih dijelova bubrega, zbog čega krvni nalazi mogu dugo biti uredni. To je razlog zašto se ponekad problem s bubrezima uočava tek u uznapredovalom stadiju bolesti.
Simptomi uzrokovani bolestima bubrega i mokraćnih putova razlikuju se prema određenoj bolesti i dijelu sustava koji je zahvaćen. U početku su znakovi i simptomi često nespecifični. Jedan od prvih simptoma može biti učestalo mokrenje danju ili kad dijete počne ponovno mokriti noću u krevet jer oštećeni bubrezi slabije resorbiraju vodu te se stvara povećana količina mokraće. U kasnijoj fazi javljaju se simptomi povišenog krvnog tlaka i nakupljaju se toksične tvari u krvi. Dijete je umorno, pospano, lošeg apetita, blijedo; može imati svrbež kože, mišićne slabosti, grčeve, trnce i glavobolje. Nakon toga se javlja sklonost krvarenjima, mučinina, povraćanje. Rast djeteta postupno usporava i nastaju promjene na kostima. Ako se ne liječi, u daljnjem tijeku dolazi do nakupljanja tekućine u plućima, zatajenja srca, pomućenja svijesti, konvulzija, kome i smrti.
Kronična bolest bubrega jedna je od najtežih kroničnih bolesti u djeteta. Kako izgleda proces liječenja?
Procjenjuje se da je učestalost teških kroničnih oblika bubrežne bolesti kod djece u dobi oko 50 do 80 na milijun djece. Za kroničnu bolest bubrega nema lijeka već se nastoji usporiti progresija oštećenja bubrega. Ukoliko je moguće pokuša se kontrolirati uzrok koji je doveo do oštećenja. Primjenjuju se lijekovi za snižavanje krvnog tlaka, diuretici za mokrenje, liječi se anemija, poremećaj kalcija i fosfora te se vodi briga o adekvatnoj prehrani. Važno je paziti i na unos tekućine i proteina koji mogu dodatno opteretiti bubrege.
Ukoliko dođe do zatajenja bubrega potrebna je nadomjesno liječenje. Provodi se dijaliza odnosno postupak umjetnog filtriranja otpadnih tvari i tekućine te održavanje ravnoteže vode i elektrolita. Nastoji se pronaći davatelj za transplantaciju bubrega koja je trajno rješenje za ove pacijente. To je kirurški zahvat kojim se presađuje bubreg od živog ili preminulog donora.
Da je edukacija neophodna svjesni ste i u Poliklinici gdje nudite edukaciju roditelja iz više polja. Kada govorimo o zdravlju bubrega kod djece, što roditelji trebaju znati?
Naša ustanova regionalni je centar izvrsnosti za nekoliko bolesti mokraćnog sustava i liječimo djecu iz cijele Hrvatske i okolnih zemalja. Imamo cijeli tim stručnjaka raznih profila koji se bave edukacijom, prevencijom, dijagnostikom i liječenjem nefroloških bolesti. Prevencija i edukacija počinje rano, još tijekom trudnoće. U našu Ambulantu za prenatalne konzultacije dolaze nam trudnice koje upućuju ginekolozi kako bi procjenili rizik za fetus i dijete nakon rođenja zbog ultrazvučno nađenih promjena na fetalnim bubrezima. Danas se već tijekom trudnoće mogu raditi intervencije kod nekih teških anomalija poput valvule stražnje uretre, teških hidronefroza ili spine bifide. Surađujemo s raznim centrima u Europi gdje upućujemo ovu djecu.
U ranoj dojenačkoj dobi važno je educirati roditelje kako na vrijeme prepoznati znakove upale mokraćnog sustava jer će rana dijagnoza i početak liječenja kod većine djece spriječiti teška oštećenja bubrega. Stoga je kod male djece s povišenom temperaturom uvijek važno uzeti uzorak urina za analizu. Od rane dobi važna je edukacija navika pijenja i mokrenja, održavanje perigenitalne higijene te održavanje redovitosti stolice čime se spriječava nastanak poremećaja mokrenja, uroinfekcija i vezikoureteralnog refluksa. Trenutno, zahvaljujući EU projektu medicinski tim Poliklinike Helena, s velikim iskustvom u dijagnostici i liječenju nefroloških bolesti, provodi projekt „Prevencija poremećaja mokrenja u dječjoj dobi“. Cilj je educirati medicinsko osoblje, roditelje, odgajatelje, psihologe i samu djecu kako spriječiti, rano prepoznati i liječiti razne poremećaje mokrenja u dječjoj dobi što je izuzetno važno za zdrave bubrege u odrasloj dobi.
